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于2018-08-01转至得梅因政法学院从属第二保健站延续医疗,结石原因(术中央银行左右肝管探查。绥化市北林区市民陈某,男,47岁。于2018-07-28以“右上腹疼痛伴寒颤、高热二天” 以“急性胆囊炎”收治绥化市第一医院消化内科一病区。住院治疗后给予消炎利胆,对症治疗;完善相关入院检查,逐渐出现巩膜皮肤黄染,进行性加重,生化指标渐进性加重,总胆红素、直接胆红素渐进性加重,CA-199>1200U/ml,考虑病人为胆道恶性肿瘤导致梗阻性黄疸,于2018-08-01转至哈尔滨医科大学附属第二医院继续治疗。

于2018-08-01转至得梅因政法学院从属第二保健站延续医疗,结石原因(术中央银行左右肝管探查。哈尔滨医科大学附属第二医院给予MRCP等相关检查后,考虑病人为胆道畸形,胆道结石,Mirizzi所致梗阻性黄疸可能性大,不除外远端胆管恶性肿瘤导致梗阻性黄疸可能,行PTCD减黄治疗,引流胆汁细菌培养药物敏感试验结果显示:表皮葡萄球菌MRSE。病人黄疸有所减轻,高热体温38℃左右,发热频率减少,准备手术治疗,因特殊原因未能按期手术,遵上级医院医嘱转至我院普外科一病区暂行保肝及抗感染治疗。

于2018-08-01转至得梅因政法学院从属第二保健站延续医疗,结石原因(术中央银行左右肝管探查。绥化市第一医院外科资料:病人1个月前无明显诱因出现右上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,伴高热及皮肤巩膜黄染,进行性加重,无咳嗽,无乏力,无盗汗,无返酸、嗳气,无尿频、尿急,无里急后重,在上级医院完善检查后经治疗病人黄疸有所减轻,发热体温下降,发热频率减少,在我院治疗期间病人未再发热,但黄疸仍未完全消退,PTCD引流通畅,引流量约600ml/24h。病程其间病人小便呈浓茶色,大便规律,白陶土样便,睡眠及饮食良好,体重无明显减轻,体重110kg,身高1.70m,BMI指数38.06。

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2018-08-18生化指标:丙氨酸氨基转移酶106IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶78IU/L,谷氨酰转肽酶647IU/L,碱性磷酸酶232IU/L,总胆红素269.40umol/L,直接胆红素233.6umol/L,血糖6.4mmol/L,间接胆红素35.80umol/L,白蛋白
31.7g/L。给予敏感抗生素利奈唑胺联合氟康唑抗炎治疗,同时给与保肝、消炎利胆,对症治疗;2018-08-21生化指标:丙氨酸氨基转移酶103IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶94IU/L,谷氨酰转肽酶999IU/L,碱性磷酸酶277IU/L,腺苷脱氨酶21.00U/L,总胆红素184.70umol/L,直接胆红素167.4umol/L,间接胆红素
17.30umol/L,白蛋白34.8g/L。

经与哈尔滨医科大学附属第二医院专家远程会诊及病例讨论后,考虑患者胆道梗阻原因为胆道Mirizzi综合征可能性最大,不排除胆总管下段微小肿瘤伴结石嵌顿导致。建议患者限期手术治疗。经患者及家属同意后于2018-08-22在全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、腹腔冲洗引流术”,术中证实患者诊断为“胆总管结石,化脓性胆管炎,梗阻性黄疸,胆囊结石,急性胆囊炎”,与术前讨论结果一直。

术中见:胆囊大小约8.0×4.0×2.0cm,内有多枚结石,胆囊周围粘连明显,高度充血水肿,Hartmann袋膨大。胆囊管管径3mm,过短畸形,内部结石堆积并嵌顿致其压迫内上方肝总管形成Mirizzi综合征表现,肝总管外侧壁变薄,胆总管上段轻度扩张。右肝管上方1cm处见一肝脏血管瘤,直径约2.5cm。肝脏紫黑色,全肝呈胆汁淤积状态。探查肝脏、十二指肠、小肠、胃及胰腺未见异常肿物。术中诊断:胆囊结石、急慢性胆囊炎、梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎、肝功能异常。决定行胆道镜胆总管探查,“T”管引流,胆囊切除,腹腔冲洗引流术。

术中顺逆结合切除胆囊,移出标本并送检病理,剪断PTCD胆囊端引流管。纵行切开胆总管前壁1.5cm,吸出胆汁,用胆道镜探查见,胆总管下段可见六枚黄色椭圆形结石嵌顿,结石直径约0.8cm,

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(胆总管结石)

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(胆总管结石)

右肝管开口处可见一枚黄色椭圆形结石嵌顿,结石直径约0.7cm,

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(右肝管结石嵌顿)

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1右肝管结石嵌顿2左肝管 3胆囊管

分别用胆道取石钳及取石网篮于胆总管及肝总管内取出结石。

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探查,冲洗胆总管、肝总管至二级肝内胆管,未见异常肿物及结石残留,

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(左三级胆管)

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(右二级胆管)

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(胆总管下段及十二指肠乳头)

胆总管留置“T”型引流管一枚,缝合胆总管,自体外拔除PTCD引流管,术毕。手术时间3小时30分钟。

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参加手术人员:赵明星李立威石景鹏谭钧文(感谢李立威合作)

术后三天病人进全流食,术后五天进半流食,术后九天出院。

本例病人病程长,曾行PTCD等操作,病理改变严重,且体型重度肥胖,行开腹胆囊切除术联合胆总管胆道镜探查,取石;如条件允许,可行腹腔镜联合胆道镜(双镜联合微创手术治疗)手术治疗。

来源:绥化市第一医院 返回搜狐,查看更多

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