bwin真人平台入院时伴发褥疮的糖尿病患者72例,手指指腹肌皮瓣是修复手指因外伤致远端部分缺损的较好皮瓣

患者男性,54岁因象皮病导致下肢严重肿胀并形成溃疡,在当地各诊所及医院经长期局部应用各种抗生素及外科治疗后,于左足前侧残留两处面积为2cm×3cm、1cm×2cm的创面,后侧残留1处面积为2cm×2cm的创面而到本院就诊。创面治疗史:应用再生医疗技术治疗前2周,患者进行了创面分泌物培养及药敏试验,结果显示,创面有重度耐药性绿脓假单胞菌感染。根据药敏试验结果,创面局部采用了多粘菌素治疗,每日换药1次,但治疗效果不理想。患者本次入院时诉创面疼痛,有烧灼感,无其它不适。专科检查:局部干燥,痂皮厚,周围组织上皮化过程缓慢,创面中心有脓性坏死组织,肉芽组织水肿、

中西医结合湿敷治疗糖尿病褥疮的护理体会

   【摘要】

褥疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍所引起的皮肤溃疡,糖尿病患者常发生感染。我们对入院时伴发有Ⅱ、Ⅲ期褥疮的糖尿病患者采用双氧水清创和胰岛素、复方川芎煎湿敷治疗,取得较好效果,现报告如下。

目的 探讨应用局部推进皮瓣修复因手指外伤造成手指远端部分缺损的方法。

1 资料和方法

方法
设计以受伤手指指腹浅动脉为血管蒂的指腹腹肌皮瓣,推进后修复手指残端。

1.1 临床资料
1997年3月~2002年4月间,入院时伴发褥疮的糖尿病患者72例,男43例,女29例;年龄47~72岁,平均年龄58.4岁;其中Ⅱ期54例,Ⅲ期18例。创面溃破面积2cm×3.5cm~2cm×4cm;褥疮部位:骶尾部34处,股骨粗隆处18处,足根16处,其他部位4处。经细菌培养鉴定:64例有细菌生长,其中厌氧菌感染21例,需氧菌感染29例,混合感染6例,L型菌感染8例。随机将患者均分为观察组和对照组,两组在年龄、病情等方面差异无显著性(P0.05),具有可比性。

结果
手术56例,48例术后移植皮瓣完全成活,8例皮瓣边缘部分坏死,经换药后愈合。术后皮瓣愈合稳固,保留了手指因外伤后的最大功能,效果良好。

1.2 中药敷剂制法 复方川芎煎方(本院自制):川芎100
g、黄柏100g、白芷100g、茯苓70g、大黄50g。加水4000ml水煎浓缩至2000ml,滤过分装至10ml小瓶内,灭菌加盖。每毫升药液含原生药0.045g。

结论
手指指腹肌皮瓣是修复手指因外伤致远端部分缺损的较好皮瓣,也是治疗手指外伤远端缺损的好方法,适合基层医院应用。  
     
手指外伤远端部分缺损,在日常诊疗中十分常见,多因机械性损伤或误伤和自残所致。但因损伤后断离的组织过小或损毁严重,无法再植或因经济原因放弃再植,临床上常行残端修补术给予治疗。由于残端修补时皮肤组织吻合困难,需截去部分指骨再行吻合。此方法术后导致患者患指过短,影响功能及美观。如果采用前臂皮瓣移植术等游离皮瓣术治疗,会使患者住院时间长、费用高且护理难度大。我科自2006年8月~2007年6月共接诊手指外伤远端缺损伤患者56例
,均采用局部推进皮瓣术修复治疗,既保留了患指的功能和外观,又节省了费用,取得了良好的临床效果。

1.3 护理方法
两组根据病人的褥疮部位,在病情允许的情况下,采用“单人分位三步翻身法”,每2h翻身1次,也可配合气垫、水褥等器械解除患部压力,做好大、小便护理。保持患者床铺和患部清洁卫生,并控制糖尿病人的血糖6.11mmol/L。对照组使用0.5%碘伏处理创面,每日1次,用1.5%胰岛素加庆大霉素湿敷,每日换药1次;观察组使用5%双氧水处理创面,每日1次,用1.5%胰岛素加复方川芎煎湿敷(冬天将药液适当加热接近体温),每日换药1次;两组均以1周为1疗程,1周后观察疗效。

1  资料与方法

1.4 统计学处理 痊愈率、总有效率对比采用χ2检验。

1.1  一般资料 

2 结果

   男42例,女14例;年龄14~
67岁,平均41岁。其中机械性损伤38例,误伤11例,自残7例。创面面积1cm×1.5cm~
1.5cm × 2cm。

2.1 疗效标准
痊愈:治疗1周内局部组织基本修复;显效:治疗1~2天渗出液减少,红、肿、热、痛减轻,1周内褥疮面积逐渐减小、变浅;无效:治疗1周后局部无变化或加重。

  1. 2  应用解剖 

2.2 治疗结果
经过1周的治疗和护理,两组患者褥疮创面细菌培养鉴定结果均为阴性。

  
手指掌侧皮肤厚于背侧,有三条横纹肌,指腹处神经末梢和血管特别丰富,感觉灵敏。每指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉,分别与同名神经伴行于指掌侧面与背侧面交界线上的前后方。浅静脉多位于指背[1]。

3 讨论

1.3  手术方法   

褥疮多由于长期卧床使局部组织长期受压,血运障碍,
持续缺血缺氧造成皮肤溃疡;而糖尿病症使微血管基底膜增厚,导致循环机能不全;加重受压组织的循环障碍,加速褥疮的形成和发展。由于糖尿病人免疫系统出现异常变化,多形核白细胞减少并粘连于血管壁,吞噬作用减弱,通过微血管到组织间的穿透力减弱,趋化性降低和高血糖症,为厌氧菌生长提供了良好条件[1],甚至会出现需氧菌和厌氧菌混合感染,滥用抗生素,患者也可以出现L型菌感染。

  
分为掌侧V-Y推进皮瓣法和双侧V-Y推进皮瓣法,均采用指神经阻滞麻醉,伤肢外展位。

在治疗过程中,全身性使用胰岛素和细菌培养药敏指示的抗生素,控制血糖和感染,为创面局部治疗创造健康的大环境。局部湿敷治疗可使药物在破损部位保持较高浓度,有利于药物作用发挥,而且湿敷还可以造成局部创面缺氧环境,可刺激上皮毛细血管的生长和再生,有利于形成健康的肉芽组织,促进上皮再生成[2]。胰岛素湿敷可以分解创面渗出的葡萄糖,加速创面愈合,防止细菌滋生。观察组治疗总有效率和治愈率均明显高于对照组,其原因是:(1)两组使用不同的消毒剂处理褥疮创面,均达到了彻底灭菌的目的。而双氧水依靠其强氧化性,不仅能灭菌还可以清创坏死的创面组织,有利于新生肉芽组织的再生。(2)复方川芎煎方中川芎活血化瘀,改善微循环;黄柏清热解毒;白芷祛风、燥湿、消肿止痛;茯苓利水消肿;大黄凉血解毒、通瘀通经;诸药合用清热解毒、活血化瘀、消肿止痛,从而使患部微循环得以重建或改善,血流可以携带大量药物和养料进入患部,加速创面愈合。

1.3.1  掌侧V-Y推进皮瓣法 

综上所述,在适当的护理配合下,中西医结合湿敷治疗糖尿病褥疮疗效显著,值得在临床推广使用。

  
指端清创后,于指腹部设计一V形皮瓣切口线,V形的两端与指端创面两边相连,V形的夹角约45°。将V形的两边切开达深筋膜层,V形夹角处深筋膜切开后要稍加游离,将皮瓣向创面推进,使创面合拢。 
先将指端创面行间断缝合。然后向近端交替缝合V 
形两边的伤口。达皮瓣尖端时,采用“三针”缝合法,即第一针先缝V形切口的第一边,第二针缝皮瓣尖端的皮下,第三针缝V形切口的另一边,打结后使皮瓣尖端与V形伤口两边对合平整。最后缝合遗留切口。做V形切口时,必须将深筋膜切开,否则皮瓣向前推进时,移动范围不大。但切开深筋膜时不宜向中线做过多分离,以免皮瓣被游离,而影响皮瓣的成活[2]。

(实习编辑:刘胜男)

1.3.2  双侧V-Y推进皮瓣法  

  
指端清创后,于指端两侧设计V形皮瓣,V形夹角约30°。V形皮瓣的切取方法同掌侧V-Y形皮瓣。然后将两侧皮瓣同时向指端推进,靠拢。首先缝合的两边,将创面覆盖。然后分别缝合两V形皮瓣的两侧切口,V形皮瓣的尖端缝合方法亦采用“三针”缝合法。最后缝合遗留切口。

1.3.3  术后处理 

   术后2天换药,观察皮瓣血运,术后10~12天拆线。2  结果  
手术患者56例,48例术后皮瓣完全成活,8例皮瓣边缘部分坏死,经换药后愈合。术后随访6个月~1年,皮瓣愈合稳固,外形良好。3 
讨论  
手指外伤性远端软组织缺损,有时尽管缺损面积小,但由于手指皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性,多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题,且由于皮瓣供区也在手部,容易造成新的手部外观及感觉功能的缺陷。临床上也常用远位带蒂皮瓣,如锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣等,具有修复适应证广、技术要求低、成活率高等优点,很受临床医生,特别是基层医院医生的喜好。但此类皮瓣局部修复后皮肤无感觉,尤其在修复小型创面时更易显臃肿,且术后肢体需特殊体位固定3~4周,需要二次手术断蒂,甚至还要再次进行整形手术,治疗周期长,患者痛苦大[3]。 

       
手指外伤远端缺损伤采用局部推进皮瓣术进行修复,患者术后无需住院,功能恢复快、外形佳,良好的效果已得到公认。对手部外形及感觉功能要求高的人群,如年轻患者、从事文艺和电脑等工作、社会交往比较多的人员等更适宜进行局部推进皮瓣移植。游离皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高,有一定坏死率,不利于在基层医院开展。而局部推进皮瓣则不然。随着外科技术的发展,已能切取1cm×2cm,甚至更小的皮瓣,可完全满足对手部小面积软组织缺损修复的要求[4]。  

       
总之,在技术条件允许的情况下,局部推进皮瓣修复手指外伤小面积软组织缺损,常可达到良好的外形及功能恢复,同传统带蒂皮瓣修复需要后期断蒂、整形手术相比,明显缩短了患者的康复期,减轻了患者的痛苦和经济负担。

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